MALTRATO EN LA FORMACIÓN MÉDICA

Maltrato a los estudiantes en las escuelas de medicina

Silver y Rosenberg son consideradas las primeras publicaciones sobre el tema.

  • Silver HK: Medical students and medical school. JAMA 1982; 247:309-310
    Rosenberg DA, Silver HK: Medical student abuse: An unnecessary and preventable cause of stress. JAMA 1984; 251:739-742

En 1982, Silver planteó que las reacciones de los estudiantes de medicina al ambiente estresante de la escuela de medicina son reacciones disfóricas (tristeza, ansiedad, irritabilidad y/o inquietud). Usó la palabra "abuso" para describir la forma en la que eran tratados los alumnos. Estableció un paralelo con el maltrato infantil y describió que los signos de haber sido maltratado eran una apatía progresiva y depresión que, probablemente tendrían consecuencias a largo plazo. Las autoridades negaron que existieran abusos. Dos años después, Rosenberg presentó datos que mostraban la existencia de abuso/estrés y sus consecuencias.

  • De Witt Baldwin, Steven Daugherty, Edward Eckenfels, Student Perceptions of Mistreatment and Harassment During Medical School. A Survey of Ten United States Schools. The western journal of medicine 1991; 155:140-145

Los estudiantes de los años superiores de 10 escuelas de medicina de los Estados Unidos respondieron a un cuestionario que preguntaba si alguna vez se habían sentido maltratados o acosados durante su educación médica. Los resultados muestran que el maltrato percibido con mayor frecuencia fue la humillación en público (86.7%), amenazas de calificaciones injustas (34.8%) y amenazas de agresión física (26.4%). También informaron altas tasas de acoso sexual (55%) y comentarios negativos generalizados sobre su capacidad para estudiar medicina. (91%). Los residentes y los médicos tratantes fueron citados con mayor frecuencia como fuentes de este maltrato. No hubo diferencias entre las 10 escuelas: no se encontró diferencia significativa según edad, religión o estado civil; más mujeres que varones refirieron acoso sexual.

El abuso de los estudiantes está arraigado en la educación médica y ha demostrado poca mejora en la última década a pesar de las numerosas publicaciones y declaraciones de la comunidad académica. La cultura del abuso está en conflicto con la intención declarada de formar a los estudiantes con un mayor grado de profesionalismo.

Las formas más comunes de maltrato reportado (desprecio público y humillación) y las amenazas de castigos son formas equivocadas para promover y reforzar el aprendizaje. El maltrato como método de educación ancestral se transmite de un maestro a otro, es un "legado transgeneracional" que asegura que aquellos que fueron maltratados repetirán ese comportamiento. El sujeto maltratado se vuelve maltratador. El resultado indeseable de esta práctica se extiende porque estos comportamientos también se dirigen a pacientes y colegas.

Los autores abogan por una acción más firme para reducir el abuso de los estudiantes de medicina. Enfatizan que las actitudes, los comportamientos y los valores que adquieren los estudiantes en la escuela de medicina son producto de su socialización más que del diseño curricular y la pedagogía, e imploran a los educadores médicos que mejoren el ambiente educacional.

564 estudiantes de medicina completaron la encuesta. El 64% de los estudiantes reportó al menos un incidente de maltrato por parte de los docentes y el 75.5% mencionó al menos un incidente de maltrato por parte de los residentes.

Un maltrato recurrente (ocurrido numerosas veces) perpetrado por docentes fue señalado por un 10,7% de los estudiantes mientras que un 12,6% decía que los maltratadores eran los residentes. Conclusiones: El maltrato de estudiantes de medicina sigue siendo frecuente. El maltrato recurrente por parte de docentes y residentes está asociado con el agotamiento de los estudiantes de medicina. Aunque se necesita más investigación para evaluar la causalidad, estos datos son un estímulo para que las escuelas de medicina se ocupen del maltrato a los estudiantes para mitigar sus consecuencias adversas.

  • Margaret E.M. Haglund, MD, Marijeaan het Rot, PhD et al. Resilience in the Third Year of Medical School: A Prospective Study of the Associations between Stressful Events Occurring during Clinical Rotations and Student Well-Being. Academic Medicine, 2009, 84 (2): 258-268

Este estudio estableció una asociación entre eventos estresantes y el bienestar de los estudiantes de medicina de 3º año de la carrera (primer año de clínica/pacientes).

Propósito. Identificar qué tipo de eventos son percibidos como estresantes por los estudiantes de medicina y qué emociones (miedo, impotencia, horror y tristeza) se experimenta en tales circunstancias. Relacionar las situaciones estresantes y las emociones experimentadas con el nivel de bienestar/salud mental de los estudiantes.

Población. 125 estudiantes de 3º año de la Mount Sinaí School of Medicine. Año lectivo: 2006-2007. En este momento de la carrera los estudiantes empiezan a concurrir a los servicios de salud y a atender pacientes hospitalizados.

Material y métodos. Los estudiantes presentaban mensualmente informes sobre los eventos estresantes vividos y las emociones experimentadas.

Los eventos reportados por los estudiantes se clasificaron como interacciones entre:

  • Estudiante – médico: maltrato de los estudiantes por parte de los médicos/residentes y a veces, por personal de apoyo: comentarios groseros o menospreciativos, abuso verbal y/o acoso sexual.
  • Estudiante - paciente: presenciaron el dolor, padecimiento y/o muerte del paciente; participaron en intervenciones potencialmente dañinas para el paciente (por su falta de capacitación en determinados procedimientos); manipulación de elementos de riesgo (fluidos, muestras laboratorio); exposición a infecciones; reacciones agresivas del paciente.
  • Médico – paciente: los estudiantes fueron testigos de conductas de los médicos hacia los pacientes tales como negligencia, mala atención, burla, falta de respeto.
  • Cuestiones académico administrativas: costo de la matrícula, exámenes. etc.

Los estudiantes calificaban el impacto emocional de los eventos estresantes utilizando una escala de 10 categorías (1 nada y 10 mucho) en la que registraban la intensidad del miedo, la impotencia, el horror y la tristeza. El nivel de bienestar / salud mental de los alumnos se evaluó con tres pruebas específicas: test de ansiedad, de depresión y de síntomas de estrés postraumático; los test fueron aplicados en 4 oportunidades: al inicio, en el 2º y 4º cuatrimestres y al final del año.  

Resultados. Participaron 101 estudiantes cuya edad promedio era 25.4 años ±2.2.

A medida que transcurría el año los estudiantes fueron reportando menos eventos: en el primer semestre el 91% de los estudiantes reportó eventos estresantes y, en segundo semestre, lo hizo el 78%. Disminuyó el miedo, lo que se podría interpretar como que los estudiantes se “acostumbraron” a trabajar en el Sistema. No disminuyeron la impotencia, el horror ni la tristeza. La impotencia y la tristeza fueron las emociones que se experimentaron con mayor intensidad.

El 80% de los estudiantes informó eventos estresantes que correspondían a la categoría médico – estudiante (maltrato por parte de los médicos instructores) y a la categoría médico-paciente (mal ejemplo profesional). Los estudiantes que habían reportado maltrato por parte de sus instructores y haber sido testigos de malos ejemplos profesionales mostraron, en relación a la evaluación inicial, un aumento de la depresión y de los síntomas postraumáticos. Otros estudios han demostrado que el mal ejemplo profesional aumenta el cinismo de los estudiantes de medicina, disminuye la empatía y conduce a una falta de voluntad para cuidar a pacientes crónicos. ([1])(2)

Conclusiones. Se encontró que durante el tercer año de la escuela de medicina, los estudiantes se enfrentan con un número sustancial de eventos estresantes y que una proporción significativa de estos eventos resultaron traumáticos. En muchos casos el acompañamiento y apoyo de docentes y compañeros ayudó a enfrentar y superar situaciones mientras que el maltrato y los malos ejemplos tuvieron un efecto adverso.

  1. Testerman JK, Morton KR, Loo LK, Worthley JS, Lamberton HH. The natural history of cynicism in physicians. Acad Med. 1996;71(10 suppl):S43–S45.
  2.  Wear D, Aultman JM, Varley JD, Zarconi J. Making fun of patients: Medical students’perceptions and use of derogatory and cynical  humor in clinical settings. Acad Med. 2006; 81:454–462.

Desde 1995, la Escuela de Medicina David Geffen en UCLA ha creado políticas para prevenir el maltrato de estudiantes de medicina, ha establecido mecanismos seguros para informar maltratos, ha proporcionado recursos para la discusión y profesores y residentes han sido sensibilizado sobre el tema. En este estudio, los autores examinaron la incidencia, la gravedad y las fuentes de maltrato percibido durante los 13 años durante los cuales se implementaron estas medidas.

Método. Desde 1996 hasta 2008, los estudiantes completaron una encuesta anónima al finalizar sus pasantías de tercer año e informaron con qué frecuencia experimentaron maltrato físico, verbal, sexual, étnico y de poder, y quiénes lo cometieron. Estos incidentes se categorizaron como "leves", "moderados" o "severos". Compararon los datos a lo largo de cuatro períodos.

Resultados. 1.946 estudiantes de tercer año completaron la encuesta. Más de la mitad (1.166 / 1.946) experimentaron algún tipo de maltrato. Los maltratos verbales y de poder fueron los más comunes, y el 5% de los estudiantes (104 / 1,930) informaron maltratos físicos. Las categorías "leve", "moderado" o "grave" se mantuvieron en los cuatro períodos de estudio. Los estudiantes identificaron con mayor frecuencia a los residentes y a los docentes de clínica como las fuentes de maltrato.

Conclusiones. A pesar de un enfoque múltiple a lo largo de un período de 13 años para erradicar el maltrato de estudiantes de medicina, el maltrato persiste. Los aspectos del currículo oculto pueden estar minando estos esfuerzos. Eliminar el maltrato requiere un esfuerzo importante.

  • Ana-María Rancich, Luciana Yesica Niz, María Paula Caprara et al. Actuaciones docentes consideradas como incorrectas por los alumnos de Medicina: análisis comparativo entre dos universidades. Revista Iberoamericana de Educación Superior (RIES) 2013; 9 (4): 95-107

El objetivo del trabajo fue analizar qué actos realizados por los docentes eran considerados incorrectos por los estudiantes y cuál era el motivo por el que se producía ese comportamiento. Respondieron 217 estudiantes de la UBA y 161 estudiantes de la Universidad Complutense de Madrid (UCM). Alumnos de 1º año (cátedra de anatomía). El “maltrato verbal” y el “desinterés por el alumno” fueron las categorías más señaladas por los alumnos de ambas facultades. Los estudiantes de la UBA refirieron: Maltrato verbal 43,45 % (humillación, denigración y subestimación); Evaluación injusta 20.5% (falta de criterio, dando im­portancia a contenidos que no corresponden al programa, preguntas im­precisas o confusas). Desinterés por el alumno 16,9% (llegadas tarde o ausentismo, fumar en el aula, no responder inquietudes, hablar por celular, no mirar al alumno durante un examen oral. Pereza del docente, falta de ganas de dar clases, aburrido de la docencia, falta de compromiso como docente, falta de atención, no escuchar al alumno). Falta de habilidades pedagógicas 3,6% (falta de organización de la clase, lectura de los Power Point, métodos inadecuados de enseñanza, no saber planificar una prueba evaluativa).

Rancich y col (2013) consideran que, en parte, estas conductas de los docentes de UBA podrían generarse por el hecho de ser docentes que trabajan ad honorem y porque la mayoría de las evaluaciones son orales. Además, por la gran cantidad de alumnos, en muchos casos los que toman exámenes son auxiliares docentes sin experiencia. En ambos grupos, la mayoría de los estudiantes señalaron que en general las conductas inadecuadas se debían al “propio docente” (soberbia y falta de interés) y en menor medida a la “relación docente-alumno”, al “propio alumno” o a “problemas institucionales”. Estas conductas de los docentes, que son percibidas como maltrato, podrían ocasionar ansiedad, estrés, bajo rendimiento y/o abandono de los estudios.

Burnout. Residencias médicas.

  • Síndrome burnout en Medicina Interna. Revista de la Sociedad Argentina de Medicina. 2019 Vol. 7 Núm. 1 Suplemento 1 - Abril 2019.

Todo el suplemento está dedicado a Burnout: 11 artículos con datos del país, con propuestas y experiencias realizadas con la intención de controlar el burnout . Particularmente interesante el trabajo Sistema de guardias nocturnas en bloque: Un modelo de organización de guardias en la residencia de clínica médica: 17 años de experiencia. Y la Compilación de trabajos sobre el síndrome de burnout presentados en diez años de congresos de la Sociedad Argentina de Medicina (2005-2015).

  • Dursi C, Millenaar V. Informe de Investigación. Motivaciones, expectativas y experiencias en la formación como especialistas de jóvenes médicos. Ministerio de Salud. Provincia de Buenos Aires. La Plata. Febrero 2017.

Este informe presenta la metodología y los resultados de una investigación cualitativa sobre las residencias médicas en la Provincia de Buenos Aires. Se transcriben los testimonios de residentes y Jefes de Docencia e Investigación de distintas regiones sanitarias. Excelente trabajo, de fácil lectura que transmite las vivencias y emociones de los residentes.

  • West CP, Dyrbye LN, Erwin PJ, Shanafelt TD. Interventions to prevent and reduce physician burnout: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016; 388(10057):2272-2281.

El agotamiento del médico ha alcanzado niveles epidémicos. El burnout afecta la calidad de la atención al paciente y la propia salud de los profesionales. Es importante encontrar formas para prevenir y reducir el agotamiento de los médicos. Se realizó una búsqueda en MEDLINE, Embase, PsycINFO, Scopus entre otras y se hizo una revisión sistemática y metanálisis de las publicaciones que informaban sobre agotamiento médico y la implementación de intervenciones para reducirlo. Se identificaron 2.617 artículos: 15 ensayos aleatorizados que incluyen 716 médicos y 37 estudios de cohorte con 2.914 médicos cumplieron los criterios de inclusión.

Nuestros hallazgos muestran que tanto las intervenciones focalizadas en el individuo como las organizacionales/contexto ofrecen beneficios significativos en la lucha contra el agotamiento del médico. Intervenciones focalizadas en el individuo: entrenamiento en atención plena (mindfullnes), manejo del estrés y pequeños grupos de discusión. Las intervenciones a nivel organizacional: horas de trabajo y proceso de atención. No se han estudiado ambos enfoques combinados y tampoco se han comparado las distintas intervenciones para ver cuál resulta más efectiva en grupos específicos. Es necesario mayor investigación para aclarar los enfoques óptimos.

  • Kiran R. Busireddy, Jonathan A. Miller, Kathleen Ellison, Vicky Ren, Rehan Qayyum, and Mukta Panda (2017) Efficacy of Interventions to Reduce Resident Physician Burnout: A Systematic Review. Journal of Graduate Medical Education: June 2017, Vol. 9, No. 3, pp. 294-301.

En esta revisión sistemática de 19 estudios que incluyeron 2.030 residentes, se encontró que:

  • Las intervenciones pueden involucrar acciones tales como limitar las horas de trabajo, aumentar el sentido de control de los residentes sobre su trabajo, aumentar el reconocimiento por trabajo bien realizado, asegurar una clara división de roles y crear un sentido de justicia.
  • Es posible que la eliminación de ciertas tareas y cargas del trabajo de los residentes, en particular las tareas no clínicas y no relevantes para la educación, contribuyan a un mejor nivel de satisfacción profesional.
  • Las intervenciones que sólo limitaron las horas de servicio no dieron como resultado mejoras en la atención del paciente o el bienestar de los residentes.
  • 2 estudios muestran una disminución en las tasas de agotamiento de los residentes a partir de tres intervenciones: limitación horas de trabajo, talleres de meditación y normas de autocuidado.
  • 1 estudio encontró una correlación significativa entre las tasas de agotamiento y las relaciones entre pares. Las intervenciones dirigidas a mejorar las relaciones entre pares podrían reducir el agotamiento.
  • 1 intervención, limitar las horas de trabajo, se asoció sistemáticamente con una disminución significativa del componente de agotamiento emocional para los residentes de cirugía.
  • Se necesita investigación para identificar formas óptimas de equipar a los residentes con las herramientas adecuadas para manejar la carga de trabajo y los factores de estrés personales y profesionales, y para identificar y mitigar de manera efectiva el agotamiento emocional.

Se necesita más investigación para evaluar los resultados de mejorar el clima de aprendizaje, así como los beneficios de la actividad física, la meditación y otras intervenciones de bienestar.

La literatura indica que tanto las estrategias centradas en el individuo como las estructurales u organizativas pueden lograr reducciones clínicamente significativas en el agotamiento entre los médicos. Se necesita más investigación para establecer qué intervenciones son más efectivas en poblaciones específicas, así como la manera en que las soluciones individuales y organizacionales podrían combinarse para ofrecer mejoras aún mayores en el bienestar médico. En nuestro análisis, observamos que las principales limitaciones de los estudios sobre el efecto de las intervenciones en el agotamiento de los residentes fueron el pequeño tamaño de la muestra y la investigación realizada dentro de un solo programa de residencia. Esas limitaciones dificultan la generalización entre diversas especialidades y entornos de trabajo de residencia. La identificación de los desafíos que enfrentan los aprendices en diferentes niveles y en diferentes especialidades puede ayudar a mejorar la adaptación efectiva de las intervenciones. Además, el resultado de los estudios se complicó por la naturaleza inherentemente subjetiva de las encuestas posteriores a la intervención. Finalmente, varios ensayos prospectivos y aleatorios actualmente en curso con diferentes límites de horas de trabajo pueden arrojar luz adicional sobre la relación entre las horas de los residentes y el agotamiento.

  • Laura A. Weingartner, Susan Sawning, M. Ann Shaw, and Jon B. Klein. Compassion cultivation training promotes medical student wellness and enhanced clinical care. BMC Medical Education 2019; 19: 139

Se destaca la importancia de las habilidades interpersonales y cognitivas, como la compasión y la atención plena. Los autores evaluaron un curso electivo para estudiantes de medicina Capacitación para el Cultivo de la Compasión desarrollado por el Centro de Investigación y Educación sobre el Altruismo de Stanford y Stanford. Los objetivos del curso fueron fortalecer la compasión, la bondad y el bienestar de los estudiantes a través del entrenamiento de la compasión y el entrenamiento en atención plena (meditación).  

Este estudio piloto muestra que el entrenamiento en compasión podría ser una opción atractiva y eficiente para abordar el agotamiento al promover simultáneamente el bienestar de los estudiantes y mejorar las interacciones con los pacientes.

  • Agustín E. Martínez , José Antonio Piqueras y Cándido J. Inglés. Relaciones entre Inteligencia Emocional y Estrategias de Afrontamiento ante el Estrés. Departamento de Psicología de la Salud, Universidad Miguel Hernández, Elche (Alicante). España. sin fecha. Disponible en http://reme.uji.es/articulos/numero37/article6/article6.pdf  (visitado 14 de junio 2019)

Revisión de estudios que han analizado la relación entre la Inteligencia Emocional y la capacidad para afrontar situaciones estresantes. Los distintos trabajos muestran que altos niveles en inteligencia emocional se relacionan con estrategias de afrontamiento basadas en la reflexión y la resolución de problemas, mientras que niveles bajos se relacionan con estrategias de afrontamiento basadas en la evitación, la rumiación y los preconceptos/ creencias. Las evidencias acumuladas hasta el momento indican que la inteligencia emocional juega un papel muy importante en el autocontrol emocional y en la capacidad adaptativa del individuo para afrontar situaciones estresantes.

OTRAS LECTURAS SUGERIDAS

  • Amanda Galli, Graciela Gimeno, Mirta Daniela Lobianco et al. Maltrato en la formación médica: situación en las residencias de cardiología. Revista Argentina de Cardiología (en prensa)
  • Doval H.C. Malestar en la medicina. Insatisfacción y descontento en los médicos. Revista Argentina de Cardiología 2007;75 (4):336-339
  • Larkin, G. y Mello, M. Commentary: doctors without boundaries: the ethics of teacher-student relationships in academic medicine Academic Medicine 2010, 85: 752-755.
  • Maida S, AM, Herskovic M, V, Pereira S.A, Salinas-Fernández L, y Esquivel C.C. Percepción de conductas abusivas en estudiantes de medicina. Revista Médica de Chile 2006; 134:1516-1523.
  • Mejia R, Diego A, Aleman M, Maliandi M del R, Lasala F. Percepción de maltrato durante la capacitación de médicos residentes. MEDICINA (Buenos Aires) 2005; 65: 295-301
  • Musselman LJ, MacRae HM, Reznick RK, Lingard LA. “‘You learn better under the gun’: intimidation and harassment in surgical education”, en Medical Education 2005; 39: 926-934.
  • Raúl Mariano Mejía. Tesis de Doctorado. UBA. “Maltrato durante la Residencia Médica” Director de Tesis: Prof. Dr. Fernando Lasala. Buenos Aires, 2002. Disponible en http://www.cedes.org/publicaciones/documentos/Salud/2002/9845.pdf
  • Wilkinson, T., Gill, D., Fitzjohn, J. “The impact on students of adverse experiences during medical school”. Medical Teacher 2006; 8: 129-135